Соотечественников, проживающих за рубежом

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ

СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ

Заявление N _________ принято в _____ УФМС России по Липецкой области _____

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

——————¬ ———————————¬

¦ ¦ ¦ Оформление свидетельства ¦

¦ ¦ ¦ РАЗРЕШАЮ ¦

¦ Место ¦ ¦ Начальник (руководитель) ¦

¦ для фото ¦ ¦________________________________¦

¦ 35 x 45 мм ¦ ¦ (наименование уполномоченного ¦

¦ ¦ ¦ органа) ¦

¦ ¦ ¦___________ __________________¦

¦ ¦ ¦ (подпись) (фамилия) ¦

L—————— L———————————

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента

Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее — Государственная

программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

___________________________________________________________________________

(причины обращения, при необходимости — просьба об оформлении разрешения

___________________________________________________________________________

на временное проживание)

Сведения о заявителе

1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя (имена) ___________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________________

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии

с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени

(имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество,

а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта,

района, области, края, республики, государства) ___________________________

___________________________________________________________________________

3. Семейное положение _________________________________________________

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен

___________________________________________________________________________

(разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата

и место его выдачи)

4. Пол ________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) __________

___________________________________________________________________________

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

___________________________________________________________________________

которого имеется (имелось прежде),

___________________________________________________________________________

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) _________________________________

(по желанию)

8. Вероисповедание ____________________________________________________

(по желанию)

9. Владение русским языком ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю

и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской

Федерации _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу

объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете

выехать (выехали) в Российскую Федерацию __________________________________

___________________________________________________________________________

12. Образование _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),

специальность по диплому)

13. Ученая степень, ученое звание _____________________________________

___________________________________________________________________________

(дата присвоения, номер диплома)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия _____________________

___________________________________________________________________________

15. Профессиональные знания и навыки __________________________________

___________________________________________________________________________

(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс,

___________________________________________________________________________

разряд), стаж работы без специального образования и квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу

в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в

трудовой книжке (других документов — при отсутствии трудовой книжки).

Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила

в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _________________

___________________________________________________________________________

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся

совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской

Федерации _________________________________________________________________

(в случае подачи заявления

___________________________________________________________________________

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время

и на каком основании ______________________________________________________

(в случае подачи заявления в территориальный

___________________________________________________________________________

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется

___________________________________________________________________________

соответствующая региональная программа, — место постоянного или временного

___________________________________________________________________________

проживания на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий

___________________________________________________________________________

право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное

проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан,

срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с

Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за

пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской

Федерацией иностранному государству в соответствии с международным

договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием

территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной

программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

___________________________________________________________________________

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую

___________________________________________________________________________

деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование

___________________________________________________________________________

(в том числе послевузовское и дополнительное образование), осуществлять

___________________________________________________________________________

предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься

иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует

заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации,

соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование

юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения,

специальность, направление образования; направление предпринимательской

деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта,

бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую

Федерацию

Фамилия,имя, отчество (в случаеизменения- прежниефамилия, имя, отчество)	Степень родства (свой-ства)	Число, месяц, год иместорождения	Гражданство(в случае изменения -когда и по какой причине)	Адрес места житель-ства	Документ, удостоверяю-щийличность (наименование,серия, номер, кем и когда выдан)	Профессия, специальность, квалификация (инвалид, пенсионери т.д. — в случае нетрудоспособ-ности)	Владениерусским языком (да, нет)

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку

___________________________________________________________________________

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с

Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской

Федерации или за ее пределами _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

___________________________________________________________________________

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую

судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для

проживания, родственников _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства

___________________________________________________________________________

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения _________________________

___________________________________________________________________________

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств ___________________________________________

по программе ипотечного кредитования __________________________________

за счет средств иных источников _______________________________________

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах

Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______

___________________________________________________________________________

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием

телефонного кода государства и города) ____________________________________

___________________________________________________________________________

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в

Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о

порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования

через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных

операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с

Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или)

аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты

его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе

представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо

ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной

программой ______________ Липецкой области ________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом

О персональных данных указанной в заявлении информации, в том числе по

телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной

миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной

программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации,

участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об

участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись ______________________ Дата заполнения ___________________

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — ¬

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление

¦подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю¦

_________________________________________________________________________

¦ (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника, ¦

_________________________________________________________________________

¦ принявшего заявление) ¦

¦Подпись __________________________ Дата ____________________¦

L — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — ¬

Заявление _____________________________________ направляется в __________

¦ (фамилия и инициалы заявителя) ¦

_________________________________________________________________________

¦ (наименование территориального органа ФМС России) ¦

_________________________________________________________________________

¦ (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, ¦

направившего заявление)

¦ ¦

Подпись __________________________ Дата ____________________

¦ ¦

L — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — ¬

Заявление _______________________________________________________________

¦ (фамилия и инициалы заявителя) ¦

направляется в __________________________________________________________

¦_________________________________________________________________________¦

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

¦ Российской Федерации) ¦

для принятия решения об участии в региональной программе субъекта

¦Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению¦

соотечественников, проживающих за рубежом

¦_________________________________________________________________________¦

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,

¦ направившего заявление) ¦

¦Подпись __________________________ Дата ____________________¦

L — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — ¬

Информация о решении ____________________________________________________

¦_________________________________________________________________________¦

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

¦_________________________________________________________________________¦

субъекта Российской Федерации)

¦об участии ______________________________________________________________¦

(фамилия и инициалы заявителя)

¦в _______________________________________________________________________¦

(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации

¦_________________________________________________________________________¦

по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников,

¦ проживающих за рубежом) ¦

_________________________________________________________________________

¦ (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено) ¦

_________________________________________________________________________

¦ (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, ¦

заполнившего форму)

¦ ¦

Подпись __________________________ Дата ____________________

¦ ¦

L — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — ¬

Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,

¦ ФСБ России и ФСКН России: ¦

¦__________________________________ ________________________¦

(фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки)

¦ ¦

члены семьи заявителя:

¦ ¦

__________________________________ ________________________

¦ (фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки) ¦

¦__________________________________ ________________________¦

(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

¦ ¦

__________________________________ ________________________

¦ (фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки) ¦

¦__________________________________ ________________________¦

(фамилия и инициалы члена семьи) (результат проверки)

¦ ¦

_________________________________________________________________________

¦ (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, ¦

заполнившего форму)

¦ ¦

Подпись __________________________ Дата ____________________

¦ ¦

L — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — ¬

С решением уполномоченного органа исполнительной власти

¦ субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию ¦

Государственной программы

¦ ¦

_______________________________ ознакомил _______________________________

¦(фамилия и инициалы заявителя) (фамилия, имя, отчество ¦

(полностью), должность

¦ сотрудника, заполнившего форму)¦

¦Подпись __________________________ Дата ____________________¦

L — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Заполняется соотечественником, подавшим заявление

об участии в Государственной программе

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — ¬

С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной

¦ программы переселения условиями: ¦

¦__________________________ ________________________________¦

(согласен (согласна)/ (фамилия и инициалы заявителя)

¦не согласен (не согласна)) ¦

¦Подпись __________________________ Дата ____________________¦

L — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче

свидетельства участника Государственной программы

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — ¬

Выдано свидетельство участника Государственной программы:

¦серия ________ номер____________ дата выдачи __ ________ 20__ г. ¦

¦Свидетельство участника Государственной программы получил. ¦

¦ _______________________¦

(подпись заявителя)

¦ ¦

__ _______________ 20__ г.

¦ (дата получения) ¦

L — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

Статьи к прочтению:

На ПМЖ в Россию. Шаг 1. Программа переселения \

Похожие статьи: