Заявление о выдаче разрешения на временное проживание 1

УВМ ГУ МВД РОССИИ ПО САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

г.

Место

Начальник

для

(наименование территориального органа ФМС России)

фотографии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.2

(35 х 45 мм)

г.

Прошу выдать мне разрешение навременное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учетаквоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N115-ФЗ О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации(ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившиеобратиться с данным заявлением

ХОЧУ ЖИТЬ НА

ТЕРРИТОРИИРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СО СВОЕЙ СЕМЬЕЙ

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена),отчество (если имеется)

НАЗАРОВ ОРХАН

ТАВАККЮЛЬ ОГЛЫ

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского(кириллического) и латинского алфавитов,

NAZAROV ORXAN

(в соответствии с документом, удостоверяющимличность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние

Ф.И.О НЕИЗМЕНЯЛ

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3

2. Число, месяц, год иместо рождения

25.11.1990 ДИВИЧИНСКИЙ РАЙОН

РЕСПУБЛИКА АЗЕРБАЙДЖАН

3. Гражданство (подданство)какого иностранного государства имеете в настоящее

время (имели прежде)

РЕСПУБЛИКА АЗЕРБАЙДЖАН

(где, когда и на каком основании приобретено,утрачено)

4. Пол

МУЖСКОЙ

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющийличность

ПАСПОРТ Р4620785 ОТ 10.08.2011 Г

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

ДО 10.08.2011 ГОДА ВЫДАННЫЙ МИНИСТЕРСТВОМ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ГОРОДА ГУБА

6. Национальность

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания,номер телефона

САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ ,

ВОЛЖСКИЙ РАЙОН, ПОС. НПС ДРУЖБА, УЛ. ДРУЖБЫ, Д.8,КВ.12

1 Заявлениезаполняется от руки или с использованием технических средств (пишущихмашинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков.Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки,должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМСРоссии или печать дипломатического представительства или консульскогоучреждения Российской Федерации, принявшего заявление. 3В случае недостаточного количества в пунктах бланказаявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещенына отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитамсоответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложенииимени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

9. Родились ли натерритории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на

территории РоссийскойФедерации (ненужное зачеркнуть)

НЕТ, НЕ РОДИЛСЯ

(если да, то указать документ, подтверждающийуказанные сведения)

10.Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской

Федерации

НЕТ, НЕИМЕЮ

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (еслиимеется), дата рождения,

документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11.Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействиядобровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)

НЕТ НЕ ЯВЛЯЮСЬ

(если да, то указывается номерсвидетельства участникаГосударственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документео соответствующем уровне образования, специальность,

название профессии,направление подготовки

УТЕРЯНАТТЕСТАТ

(какую образовательную организацию, осуществляющуюобразовательнуюдеятельность,

где и когда окончил(а), номер диплома, дата и местовыдачи)

13. Ученая степень, ученоезвание (если имеется)

НЕТ,НЕ ИМЕЮ

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение

ЖЕНАТСВ-ВО О БРАКЕ, II-EP № 634956 05.06 ВЫДАННЫЙ ОТДЕЛ ЗАГС

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

КИРОВСКОГО РАЙОНА ГОРОДСКОГО ОКРУГА САМАРА УПРАВЛЕНИЯЗАГС

номер свидетельства о браке (разводе), дата и местовыдачи)

15.Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство (подданство)

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

ЖЕНА

НАЗАРОВААНАСТАСИЯ РАМИЗОВНА

15.04.1993г.р. Республика Таджикистан

РоссийскаяФедерация

РФ Самарскаяобл. п. Дружба

домохозяйка

МАТЬ

НАЗАРОВА ГУЛЬШАНАГИПАНАХ КЫЗЫ

02.01.1968г.р.Республика Азербайджан

РеспубликаАзербайджан

домохозяйка

ОТЕЦ

НАЗАРОВ ТАВВАКЮЛЬАГИ ОГЛЫ

13.06.1968г.р. РеспубликаАзербайджан

РеспубликаАзербайджан

строитель

БРАТ

НАЗАРОВ МАЙСТАВАККЮЛЬ ОГЛЫ

12.08.1989г.р.Республика Азербайджан

РеспубликаАзербайджан

строитель

БРАТ

НАЗАРОВМАМЕДАЛИ ТАВВАКЮЛЬ ОГЛЫ

15.04.1993г.р.Республика Азербайджан

РеспубликаАзербайджан

строитель

16.Сведения о трудовой деятельности за последние пять летпредшествовавших днюподачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющихобразовательную деятельность по общеобразовательным программам,образовательным программам среднего профессионального образования иобразовательным программам высшего образования, военную службу)4:

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации

Адрес места работы

приема

увольнения

По н/в

Не работаю

САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ ,ВОЛЖСКИЙ РАЙОН, ПОС. НПС ДРУЖБА, УЛ. ДРУЖБЫ, Д.8, КВ.12

17. Индивидуальный налоговыйномер (если имеется)

63№ 006189022

13.07 ФЕДЕРАЛЬНАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА № 16 ПОСАМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

(номер свидетельства, дата и место выдачи,наименование органа, его выдавшего)

18.Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

ПОВАР

19.Предполагаемый источник средств существования на территории Российской

Федерации

НАИЖДИВЕНИИ СУПРУГИ

20.Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особотяжкого преступления за пределами Российской Федерации

НЕТ , НЕ ИМЕЮ

(если да, то указать, когда и где осужден, срокнаказания

дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения)предполагаемого места жительства

САМАРСКАЯ ОБЛ,

ВОЛЖСКИЙ РАЙОН, ПОС. НПС ДРУЖБА, УЛ. ДРУЖБЫ, Д.8, КВ.12

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

КОПИЯ НОТАРИАЛЬНО ЗАВЕРЕННОГО ПАСПОРТА, КОПИЯ МИГРА-

ЦИОННОЙ КАРТЫ , КОПИЯ УВЕДОМЛЕННИЯ О ПРИБЫТИИ, КОПИЯ

СВИДЕТЕЛЬСТВА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА,КОПИЯ ПАСПОРТА СУПРУГИ,

ФОТО, СЕРТИФИКАТ СЕРИЯ 36№ 184305.

4 При заполнении данного пункта организации необходимоименовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Еслизаявитель является предпринимателем без образования юридического лица, тоуказываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующегооргана и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указатьдолжность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения

Япредупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне можетбыть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от25.07.2002; N 115-ФЗ О правовом положении иностранных граждан вРоссийской Федерации.

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим вРоссийскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявленияпредставить в

(наименование территориального органа ФМС России)

сертификатоб отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющихопасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлениемПравительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 О перечнеинфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих иявляющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения навременное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или видана жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации.

(подпись заявителя, Ф.И.О.)

Подлинность представленных документов идостоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранениеммоих персональных данных в целях и объеме, необходимых для полученияразрешения на временное проживание, согласен.

г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя проставляется в присутствии должностноголица)

Заявление принято к рассмотрению

г.

Правильностьзаполнения заявления и наличие необходимых документовпроверил, подлинностьподписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченногодолжностного лица, принявшегодокументы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Статьи к прочтению:

Как заполнить заявление о выдаче разрешения на временное проживание в РФ РВП 2015

Похожие статьи: