ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационныйномер | |
(заполняется уполномоченным должностным лицом) |
Разрешение навременное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
г. | Место | |||||||||||||||||||
Начальник | для | |||||||||||||||||||
(наименованиетерриториального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия,инициалы) | М.П.2 | (35х 45 мм) | |||||||||||||||||
г. | ||||||||||||||||||||
Прошувыдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,установленной на20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ О правовом положениииностранных граждан в Российской Федерации (ненужное зачеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | По правурождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия,имя (имена), отчество (если имеется) | СубботинаТатьяна , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
урожденнаяСубботина Татьяна Борисовна. Имя,отчество не меняла. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия,имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинскогоалфавитов, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия изменена с Субботина на Кривченко22.10.1983г. с вступлением в брак,с Кривченко на Хиленко 03.03.1989г.,свступлением во второй брак,с Хиленко на Субботину после расторжения брака исвидетельства о смене имени I-КЕ№000998, от 20.10.2006г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(всоответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае измененияфамилии, имени, отчества указатьпрежние | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Subbotina Tetiana | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилии,имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Число,месяц, год и место рождения | 29 января 1966г.р., город Москва, РСФСР | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Гражданство(подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
время (имели прежде) | Украина,по проживанию, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ранее состоялав гражданстве СССР,утрачено при распаде СССР. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(где,когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Пол | женский | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(мужской,женский) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Документ,удостоверяющий личность | паспорт ЕЕ382044 выдан 08.08.2008 г. до | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номери серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
08.08.2018г. орган выдачи 5314 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Национальность | русская | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указываетсяпо желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Вероисповедание | не желаю | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указываетсяпо желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Адрес местапребывания, номер телефона | Россия, 123557, город Москва, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
переулокБольшой Тишинский, дом 26, корпус 15, квартира 52; мобильный телефон: 8 (916) 260-28-35 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли вгражданстве СССР / родились на территории Российской Федерации | Свидетельствоо рождении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II-РБ №509660,выдано 22.02.1966 г.,тделом ЗАГС,г.Москва | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(еслида, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Имеете линетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Федерации | не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(еслида, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документ,подтверждающий нетрудоспособность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Являетесьли Вы участником Государственной программы по оказанию содействиядобровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не являюсь | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(еслида, то указывается номер свидетельстваучастника Государственной программы, кем и когда выдано) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Информация о документе о соответствующем уровнеобразования, специальность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
название профессии, направлениеподготовки | Свидетельствоо восьмилетнем образовании, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
окончила среднюю школу № 6 ,город БелаяКалитва, Ростовской области, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельство АР №344585, 11.06.1981г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(какуюобразовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гдеи когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номердиплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Семейное положение | разведена,свидетельство о расторжении брака І-КЕ № 396152 ,выдано 15.09.1987года,Автозаводский районный отделЗАГС г.Кременчуг, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(женат(замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
разведена,свидетельствоо расторжении брака I-КЕ№022047,выдано 21.10.2006года Крюковской отдел регистрации актов гражданскогосостояния Кременчугского городского управления юстиции Полтавской области | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
номерсвидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Близкиеродственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
смотреть приложение к пункту 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мать | Субботина Валентина Даниловна | 01.01.1942г.р.хут.Литвинов Белокалитвинского района, Ростовская область,РСФСР | Украина | Украина.Полтавская область,г.Кременчуг,ул.Петровского,д.25,кв.3 | Не работает,пенсионерка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отец | Субботин Борис Дмитриевич | 13.06.1942г.р. с.СамодуровкаПоворенский район,,Воронежской области,РСФСР | Умер 06.02.2006г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дочь | Хиленко Татьяна Олеговна | 01.08.1984г.р.,г.Кременчуг,Полтавской области,Украина | Украина | Россия,г.Москва,ул.Петрозаводская,д.16.,кв.10 | Не работает | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Сведения отрудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях,осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательнымпрограммам, образовательным программам среднего профессионального образованияи образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата(месяц и год) | Должностьс указанием организации | Адресместа работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
приема | увольнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
смотреть приложение к пункту 16 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
01.2011 | 01 | Не работала | мигр.учетг.Москва,ул.Петрозаводская,д.16,кв.10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
01 | 04 | Оформлялапатент | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
04. 2014 | по н.в. | Няня уфиз.лица по патенту | Россия,г.Москва,,пер.БольшойТишинский,д.26,кор.15,кв.52 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Идентификационныйномер налогоплательщика (если имеется) | ИНН по патенту_(свидетельство не оформляла)____________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номерсвидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18.Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Попрофессии няня | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19.Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Федерации | заработнаяплата с места работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. Имеете линепогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкогопреступления за пределами Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(еслида, то указать, когда и где осужден, срок наказания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
датуотбытия наказания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | Россия, 123557,город Москва, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
переулок БольшойТишинский, дом 26, корпус 15, квартира52 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вместе сзаявлением представляю следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Нотариально заверенный перевод паспорта; копиямиграционной карты; копия бланка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
уведомления о прибытии иностранного гражданина; нотариальнозаверенный перевод | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
свидетельства о расторжении брака ;нотариальнозаверенный перевод свидетельства о смене имени;копия свидетельства орождении;нотариально заверенная копия свидетельства о восьмилетнемобразовании;копия патента,копия квитанций об оплате патента, заключение оботсутствии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
инфекционных заболеваний; сертификат об отсутствииВИЧ-инфекции;госпошлина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Япредупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне можетбыть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от25.07.2002; N 115-ФЗ О правовом положении иностранных граждан вРоссийской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Япредупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне можетбыть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от25.07.2002; N 115-ФЗ О правовом положении иностранных граждан вРоссийской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняетсяиностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, нетребующем получения визы Обязуюсьв течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименованиетерриториального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сертификат оботсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющихопасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлениемПравительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 О перечнеинфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихсяоснованием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временноепроживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида нажительство, или разрешения на работу в Российской Федерации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подписьзаявителя, Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подлинностьпредставленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Собработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме,необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(датаподачи заявления) | (подписьзаявителя проставляется в присутствии должностного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление принято к рассмотрению | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Правильностьзаполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должностьуполномоченного должностного лица,принявшего документы) | (подпись) | (фамилия,инициалы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Заявление заполняется от руки или с использованиемтехнических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур,исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст,выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляетсяпечать территориального органа ФМС России или печать дипломатическогопредставительства или консульского учреждения Российской Федерации,принявшего заявление. |
3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения
Статьи к прочтению:
Владимир Колокольцев представил нового руководителя ГУ МВД России по городу Москве
Похожие статьи:
-
Управление по вопросам миграции гу мвд россии по городу москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер (заполняется уполномоченным должностным лицом) Разрешение на…
-
Выдано в инспекции ифнс россии №17 по городу москве 13 ноября 2013 года, инн номер
наименование органа, его выдавшего) 19. Владеете ли русским языком владею, сертификат о прохождении государственного тестирования (документ,…